Vzorové prohlášení, týkající se opakovaných operací (kategorie 2)

Prohlášení odběratele upřesňující použití uvedené látky kategorie 2
(opakované operace)
	
Já/My,	
jméno: 		
adresa: 		
		
referenční číslo registrace: 		
vydána dne	 kým 		
(název a adresa orgánu)	
		
a platná do/bez časového omezení		
(nehodící se škrtněte)	
si hodlám(e) objednat u	
jméno: 		
adresa: 		
		
následující látku	
popis:		
		
kód podle kombinované nomenklatury:	 množství: 		
Látka bude použita výhradně pro		
		
a představuje množství, které obvykle postačí na	měsíců.	
	(nejvýše dvanáct měsíců)	

Potvrzuji/potvrzujeme, že výše uvedená látka bude znovu prodána nebo jinak dodána odběrateli pouze pod podmínkou, že odběratel předloží podobné prohlášení o použití nebo prohlášení týkající se jednorázových operací.
	
Podpis:..	 Jméno:		
(velkými tiskacími písmeny)	
Pracovní postavení:	 Datum: